Krankenzusatz-Versicherung

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Leistungspflicht

Die private Zusatzversicherung muss die versicherten Leistungen erbringen. Hier besteht die sogenannte Leistungspflicht. Wenn alles Vertagspunkte von beiden Seiten eingehalten sind, besteht auch die Pflicht der Leistungserbringung Seitens des Versicherers.

Was muss der Versicherer tatsächlich übernehmen? Thema Leistungspflicht

Einfach auf den Punkt gebracht bedeutet die Leistungspflicht, dass der Versicherte nur für jene Zusatzleistungen die Kosten erstattet bekommt, die er tatsächlich beim Versicherer vertraglich festgelegt hat.

Ein Beispiel: der Patient muss ins Krankenhaus, möchte gerne in ein Einbettzimmer, wird auch da untergebracht, ist aber nicht dafür versichert. Nun muss er die anfallenden Kosten nach dem Krankenhausaufenthalt selbst tragen, denn seine gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bezahlt nur die Unterbringung in einem Mehrbettzimmer. Hätte der Patient mit seiner Krankenzusatzversicherung einen Tarif für die stationäre Behandlung vereinbart, wären diese Kosten abgedeckt.

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Auch bei privaten Zusatzkrankenversicherungen gibt es grundsätzliche Regeln in der Leistungspflicht. Der Versicherte ist nun anders als bei der gesetzlichen Krankenkasse selbst Vertragspartner des Arztes und muss erst in Vorleistung treten, d.h. die Kosten für die medizinischen Behandlungen oder Heilmittel vorab selbst bezahlen. Nach Rechnungslegung tritt der Versicherer in seine Pflicht und ersetzt die Kosten.



Um die Leistungspflicht des Versicherers in Anspruch nehmen zu können, gelten folgende Punkte:

  • Die grundsätzliche Einhaltung der Wartezeiten

  • Nur eine medizinisch notwendige Heilbehandlung (nach einem Unfall oder wegen Krankheit) gilt als Versicherungsfall

  • Es werden nur jene Kosten erstattet, die den vereinbarten Selbstbehalt übersteigen. Sofern der Tarif überhaupt eine Selbstbeteiligung hat. Ist keine Selbstbeteiligung vereinbart zahlt die Versicherung die kompletten Kosten.

  • Alle Rechnungen (auch unbezahlte) müssen ein Original und spezifiziert sein, sie müssen alle Daten zur Person, der Krankheit, der Behandlungsart und die Leistungen enthalten.

  • Erbrachte Leistungen von anderen Versicherern müssen bestätigt werden.

  • Für die Leistung Krankenhaustagegeld ist eine entsprechende Bescheinigung mit allen erforderlichen Daten vom Krankenhaus zu erbringen.

Die allgemeine Leistungspflicht der Versicherer ist kompliziert, vor allem die Ausschlüsse aus der Leistungspflicht (Wegfall der Leistungspflicht) äußerst umfassend. Unter § 4 der Musterbedingungen MB/KK ist die Leistungspflicht der Versicherer im Einzelnen nachzulesen.


Ein paar der wichtigsten Regelungen sind hier zusammengefasst:

  • Der Patient hat die freie Wahl unter allen approbierten Ärzten und Zahnärzten

  • Je nach Tarif können Versicherte auch Leistungen von Heilpraktikern (nach dem deutschen Heilpraktikergesetz) vornehmen.

  • Für eine stationäre Behandlung kann der Versicherte unter allen Krankenhäusern wählen, sofern diese unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über entsprechende diagnostische und therapeutische Mittel verfügen und Krankengeschichten verfassen.

  • Arzneimittel müssen aus einer Apotheke bezogen werden, Heil-, Verbands-, Arznei- und Hilfsmittel müssen vom Arzt verordnet werden.

  • Nur auf ärztlich verordnete und von einem Dipl. Psychologen vorgenommene psychotherapeutische Leistungen, ausschließlich wenn sie im Tarif vorgesehen sind werden erbracht.

  • Für anerkannte schulmedizinische Behandlungen werden Versicherungsleistungen erbracht. In Ausnahmefällen kann auf alternative Behandlungsmethoden zurückgegriffen werden, wenn es keine schulmedizinische Behandlung für die Erkrankung gibt. Allerdings kann diese Leistung auf den Satz gekürzt werden, der bei der normalen Behandlung angefallen wäre.